Med denna blankett anmäler läkaren till polisen om förändring i förarens hälsotillstånd som påverkar förarens körhälsa och försämringen inte är endast tillfällig. Sjukskötare och hälsovårdare har rätt att göra anmälan till polisen om fortgående användning av berusningsmedel som påverkar förarens hälsotillstånd.