Med denna blankett tar järnvägsläkaren ställning till den hälsomässiga lämpligheten hos en förare av rullande materiel. Utöver första undersökningar och förnyade undersökningar som utförs av järnvägsläkaren kan blanketten användas mellan undersökningar för att meddela att förarens hälsotillstånd inte längre uppfyller de medicinska förutsättningarna för tillståndet.