Pyhäjoen kunta palkitsee vuosittain Pyhäjokisia menestyneitä urheilijoita. Tällä lomakkeella ilmoitetaan menestyminen kalenterivuoden aikana urheilukilpailuissa.
Lomakkeelle täytetään urheilijan henkilötiedot, urheilulaji sekä sarja ja menestys.