Lomakkeella annetaan lupa Etelä-Pohjanmaan Muistiluotsin yhteydenottoon puhelimitse. Lomake ei sido asiakasta missään vaiheessa esim. muun palvelun vastaanottoon myöhemmin. Tietoja käsittelee muistineuvonnasta vastaava ammattilainen. Lomakkeelle syötetyt henkilötiedot säilytetään korkeintaan asiakkuuden ajan.