Tällä lomakkeella kaupungin työntekijä voi ilmoittaa kiinteistön olosuhdehaittaepäilystä. Ilmoituksen lähettäminen vaatii sähköisen tunnistautumisen. Lomake ohjautuu kirjaamoon. Mahdollinen lääkärinlausunto näytetään yksikön esihenkilölle. Lääkärinlausunto palautetaan työntekijälle.