Lomakkeella voit hakea alennusta tai vapautusta sosiaalipalveluiden tulosidonnaisista asiakasmaksuista. Hakemus tulee olla huolellisesti täytetty, ja sitä ei voida käsitellä ilman vaadittavia liitteitä. Mikäli tarvittavia tietoja ei saada, hakemuksen käsittely viivästyy tai se voidaan hylätä. Hakemuksen palautusosoite on lomakkeen lopussa.