Lääkäri ilmoittaa tällä lomakkeella poliisille ajoterveydentilan muutoksista, jotka vaikuttavat ajoterveysedellytysten täyttymiseen muutoin kuin tilapäisesti. Sairaanhoitajille ja terveydenhoitajille on ilmoitusoikeus poliisille ajoterveyteen vaikuttavasta päihteiden jatkuvasta käytöstä.