Tätä lomaketta käytetään, kun kuljettajalle on aiemmin tehdyssä ajoterveystarkastuksessa määrätty aikaistettu erikoisalakohtainen tarkastus tai poliisi on määrännyt toimitettavaksi erikoisalalausunnon tai kyseessä on ajokortin erityisehdon (silmälasit, kuulolaite, alkolukko) lisääminen. Lomake lähetetään poliisille.
Lomaketunnus: F127