Tät seidd ij leäkku veâl vuäǯǯamnalla nuõrttsääʹmǩiõʹlle
Vuäinak sääʹmǩiõllsaž kääzzkõõzzi teâđaid jiijjâz seeidast.
Lomakkeella ilmoitetaan Tukesille sähköiskusta tai valokaaren aiheuttamasta loukkaantumisesta tai hissitapaturmasta, jossa hissillä on ollut osuutta.