Tät seidd ij leäkku veâl vuäǯǯamnalla nuõrttsääʹmǩiõʹlle
Vuäinak sääʹmǩiõllsaž kääzzkõõzzi teâđaid jiijjâz seeidast.
Lomakkeella haetaan alukselle lupaa olla jättämättä alus- ja lastijätteitään suomalaiseen satamaan ja olla ilmoittamatta niistä kyseiseen satamaan.