Taat sijđo ij tuáistáážân lah finniimist anarâškielân
Tun uáináh sämikielâlij palvâlusâi tiäđuid jieijâs siijđoin.
Lomakkeella ilmoitetaan Tukesille sähköiskusta tai valokaaren aiheuttamasta loukkaantumisesta tai hissitapaturmasta, jossa hissillä on ollut osuutta.