Taat sijđo ij tuáistáážân lah finniimist anarâškielân
Tun uáináh sämikielâlij palvâlusâi tiäđuid jieijâs siijđoin.
Lomaketta käytetään, kun asut vakinaisesti ulkomailla muualla kuin muissa Pohjoismaissa ja vaadit Suomen etu- ja sukunimilain soveltamista nimiesi määräytymiseen.