Taat sijđo ij tuáistáážân lah finniimist anarâškielân
Tun uáináh sämikielâlij palvâlusâi tiäđuid jieijâs siijđoin.
Tällä lomakkeella rautatielääkäri ottaa kantaa liikkuvan kaluston kuljettajan terveydelliseen sopivuuteen. Lomaketta voidaan käyttää rautatielääkärin alku- ja uusintatarkastusten lisäksi tarkastusten välillä sen ilmoittamiseen, ettei kuljettajan terveydentila enää täytä luvan saamisen terveydellisiä edellytyksiä.