Dát siidu ii doaisttážii gávdno davvisámegillii
Oainnát sámegielat bálvalusaid dieđuid iežas siiddus.
Lomaketta käytetään, kun asut vakinaisesti ulkomailla muualla kuin muissa Pohjoismaissa ja vaadit Suomen etu- ja sukunimilain soveltamista nimiesi määräytymiseen.