Dát siidu ii doaisttážii gávdno davvisámegillii
Oainnát sámegielat bálvalusaid dieđuid iežas siiddus.
Lomakkeella ilmoitetaan Tukesille sähköiskusta tai valokaaren aiheuttamasta loukkaantumisesta tai hissitapaturmasta, jossa hissillä on ollut osuutta.